丁磊、杨伶俐;：医院法治建设全面提速——四部门联合发文，这些变化与你息息相关

2026年8月，国家卫生健康委员会办公厅、教育部办公厅、国家中医药管理局综合司、国家疾病预防控制局综合司联合印发《关于加强医院法治建设的意见》（国卫办法规发〔2026〕9号，以下简称《意见》），首次从国家层面系统部署医院法治建设工作。这份文件释放的信号非常明确：法治不再是医院管理的“选修课”，而是高质量发展的“必答题”。

2023年6月，国家卫生健康委办公厅下发《关于开展卫生健康领域法治重点城市建设（2023—2027年）的通知》，明确重庆市、宁波市、长沙市、银川市为全国首批四个卫生健康领域法治重点城市。《意见》再次强调重庆、宁波、长沙、银川等4个卫生健康法治重点城市要发挥带头示范作用，在医院法治建设上走在前、作表率。

从重庆近年来的公开实践看，法治医院建设已经积累了一定基础：

在市级层面，重庆确立了“1+1+N”法治医院建设思路。出台1个总体方案，制定1套评价指标，设计法治宣传读本、法治宣传阵地、法言法语应用、法律风险防范技能大赛等N项延伸载体。

在主管部门层面，2023至2024年间，重庆市卫生健康委员会相继印发《重庆市法治医院建设试点工作实施方案》《关于开展法治医院建设工作的通知》《关于印发法治医院建设制度参考范本的通知》，对全市公立医院推进法治建设进行政策部署。为防止落实过程中出现“假把式”，重庆市卫生健康委制定了《法治医院建设评价指标体系（试行）》，每半年跟进指标变化情况，分步制定阶段性目标举措。

在医院层面，重庆涌现出一批各具特色的实践样本：重庆大学附属沙坪坝医院构建“133+N”法治体系，独立设置法务部，由院长直接分管，构建覆盖人事、财务、基建、采购等重点领域的“风险前置评估、流程动态监控、决策事后审计”全流程监督机制，全面修订医院内控制度400余项（来源：“重庆市沙坪坝区卫生健康委员会”官网）。重庆大学附属三峡医院自主研发“五全五重”智慧监管平台，通过行为全链条、数据全周期、业务全覆盖、监督全天候、管理全过程，对医疗、医药、医保、医耗、医采五大重点领域实施全面监管。数据显示，万州区医疗机构通过智慧监管平台，重点检测检验项目开具金额同比下降56.23%，门诊大额处方占比下降27.33%，医保违规次数下降60.29%。（来源：《重庆法治报》2025年10月31日报道）

1.《意见》内容

《意见》要求：建立医院重大涉法事项报告制度，按照主管主办权限及时报告医院发生重大诉讼、仲裁、行政处罚等涉法事项，并将法治建设情况纳入医院领导班子年度考核内容，将依法履职情况纳入医院领导干部述职内容。

2.解读

该要求把法治从“法务部门的事”上升为“一把手工程”，对管理层来说，不懂法、不用法、不报告，都可能被追责，这意味着法治工作不再是“软指标”，而是有硬约束的管理责任。重大涉法事项报告是一种风险预警和资源协调机制，医院要明确报告范围、时限、路径和责任人，防止瞒报、漏报、迟报。

3.给医院的建议

要落实重大涉法事项报告制度，明确报告范围、时限、路径和责任人。发生重大诉讼、仲裁、行政处罚等涉法事项，及时按权限报告，不得瞒报、漏报、迟报。同时，把法治建设情况纳入领导班子年度考核，把依法履职情况纳入领导干部述职，形成“部署—落实—考核”的责任闭环。

1.《意见》内容

《意见》要求：健全医院合规审核工作制度，充分发挥医院法治部门和法务人员作用，在文件制定、合同订立等关键环节，以及医疗纠纷处理、科研与伦理管理、人员评聘管理等重点制度领域，依法依规开展合规审核，做到应审尽审。未经合规审核的事项不得提交议事决策会议审议，不得发布实施。

2.解读

这意味着合规审核不再是“走过场”，而是决策前的“法律安检门”。过去一些医院把法务放在事后补签字，今后必须前移到文件起草、合同谈判、项目立项之前。对医院而言，这既是约束，也是保护。

3.给医院的建议

建议医院设立法务部门或配备专职法务人员，法务人员或法律顾问要实质参与决策。要建立合规审核前置机制，对文件制定、合同订立、大额采购、基建工程、人事评聘、科研伦理等重点事项，做到应审尽审。未经合规审核，不得提交议事决策会议审议，不得发布实施。

1.《意见》内容

《意见》要求：国家卫生健康委统筹指导各地对涉及医院的投诉、纠纷、诉讼、仲裁、行政处罚等典型案例进行剖析，深挖根源和症结，加大个案纠错和类案防范规范力度，强化以案促改促治。各省级卫生健康行政部门每年要剖析重点司法案例，建立典型案例评析制度，定期组织案例评析，剖析一个防范化解一类问题。案件发生医院要汲取教训、举一反三、整改整治、堵塞漏洞，逐项健全完善机制。

2.解读

这一制度的核心是“从处理一个案子，到治理一类问题”。医院不能把纠纷处理完就结束，要把投诉、纠纷、诉讼中暴露的管理漏洞找出来，逐项修补制度。

3.给医院的建议

要建立案例库、评析会和整改清单，对投诉、纠纷、诉讼、仲裁、行政处罚等案例进行复盘，深挖根源，做到“剖析一个、防范一类”。

1.《意见》内容

《意见》要求：国家卫生健康委结合规划实施、年度重点任务落实和司法建议等，每年选取1-2项医院重大法律风险进行评估研究，重点在公立医院政事权限清单、立法推动、政策实施、合法性审核等方面，推动完善依法依规治院政策规范。各省份结合区域实际，每年选取1-2项医院重点法律风险，指导市、县开展评估研究，不断健全省域内医院法律风险防范制度。各级各类医院要强化依法依规执业自查自纠，排查法律风险点，及时健全完善内部控制体系和合规治理机制。

2.解读

这一制度在“国家-省级-医院”三个层面分别设定了不同的任务，在这个框架中，医院需要找到自己的位置。国家和省级负责“做研究、定规范”，医院负责“找风险、补漏洞”。医院需要强化依法依规执业自查自纠，变事后处置为事前防范。同时，风险防范工作也应从偶尔的专项任务，变成嵌入日常管理的常态化机制。

3.给医院的建议

将法律风险评估作为常态化管理动作，而非一次性任务。医院可结合本院投诉、行政处罚及诉讼情况，确定若干重点风险领域，通过自查自纠梳理具体风险点，按风险程度分级，优先关注发生可能性高、影响大的事项。对评估发现的高风险问题，应逐项明确责任和整改时限，及时纠正。

1.《意见》内容

《意见》要求：严格落实执业许可和疾病诊疗规范，切实保障患者生命权、健康权。尊重患者人格尊严，严格落实患者知情同意制度。

2.解读

知情同意是医患共同决策的过程，《民法典》第1219条规定：“医务人员在诊疗活动中，应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。”医院应当尽到说明义务，如果告知不充分，即使患者签了字，医院仍可能承担赔偿责任。

3.给医院的建议

严格落实患者知情同意制度，规范知情同意文书，完整留存书面、电子告知凭证。对手术、特殊检查、特殊治疗，要向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得明确同意。

1.《意见》内容

《意见》要求：完善医疗文书管理制度，压实主体责任，明确工作流程与人员资质，规范医疗文书出具行为，严禁出具虚假或超执业范围的医疗文书，并建立责任追究机制。

2.解读

医疗文书是医疗行为的“证据链”，也是医院管理和患者维权的重要依据。这一要求与《医师法》关于病历书写与管理的规定相衔接。《医师法》第24条第1款规定：“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写病历等医学文书，不得隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历等医学文书及有关资料。”此外，在司法实践中，病历资料的真实性也是部分医疗损害案件的核心争议焦点。《民法典》第1222条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。”由此可见，医疗机构存在遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料等情形的，推定医疗机构有过错，举证责任随之转移至医疗机构，举证不能的，应当承担不利后果。

3.给医院的建议

电子病历全程留痕，归档后原则上不得修改，确需修改须经医务部门审批并保留痕迹；纸质病历严禁刮、粘、涂，修改须双线划错、保留原记录可辨。严禁虚构诊疗事实、编造检查结果、伪造签名。如有纠纷发生，应立即封存病历并备份电子数据。对已产生真实性争议的，主动组织内部核查，准备护理记录、用药数据、监控资料等客观证据，避免承担不利后果。

1.《意见》内容

《意见》要求：遵守患者隐私保护行业规范，严守医疗数据安全，从严落实患者隐私和个人诊疗信息保护制度，守牢纪法红线。

2.解读

医疗健康信息属于《个人信息保护法》第28条规定的敏感个人信息，根据《个人信息保护法》第29条规定，处理时应当取得个人单独同意。《民法典》第1226条也规定：“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私和个人信息保密。泄露患者的隐私和个人信息，或者未经患者同意公开其病历资料的，应当承担侵权责任。”患者信息不是“谈资”或“流量”，而是受法律严格保护的敏感个人信息。对于患者的隐私和个人诊疗信息，医院及医务人员应当严格保密。

3.给医院的建议

建立患者信息分级授权、脱敏处理、操作留痕等制度，落实最小必要原则，严禁工作人员拍照、转发患者诊疗信息。电子病历、科研数据、AI辅助诊疗等场景，要纳入合规审核重点。

当每一家医院都把法治思维融入日常，受益的不仅是医院自身，更是每一位走进医院的患者，患者在就医时，自身可享有如下权利：

医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。医生需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意。如果医生手术前没有充分告知风险，患者术后出现损害，医疗机构可能因未尽到说明义务而承担赔偿责任。（依据：《民法典》第1219条）

患者或患者家属有权复印或复制其住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料。就医或发生纠纷过程中，这些材料都是重要证据，应妥善保管。（依据：《民法典》第1225条、《重庆市医疗纠纷处置办法》第15条）

医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私和个人信息保密。泄露患者的隐私和个人信息，或者未经患者同意公开其病历资料的，应当承担侵权责任。患者如果发现自己的病情、就诊记录、照片被泄露，可以向医院投诉，也可以向卫健部门反映，情节严重的还可以向法院起诉。（依据：《民法典》第1226条）

医院法治建设，不是一句口号，而是一套从决策到执行、从管理到服务的制度体系。对医院来说，它是“合规体检”；对医务人员来说，它是“执业指南”；对患者来说，它是“权利保障”。